Az egészségbiztosítási ellátások, szolgáltatások keretében üzemi baleset következtében, baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék vehető igénybe. Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén jár. Az alábbiakban összegyűjtöttük, mire számíthat, akit üzemi baleset ér.


Társadalombiztosítási szempontból üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat

1) foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri,

Foglalkozása körében akkor jár el a biztosított, ha munkaviszonyával, vagy más  biztosítással járó jogviszonyában (megbízás, egyéni vállalkozás, tagi jogviszony)  eredő jogok érvényesítésével, és kötelezettségének teljesítésével kapcsolatos  tevékenységet végez, és e közben éri baleset.

Üzemi balesetnek kell tekinteni azt is, ha a dolgozónak foglalkozása körében végzett  munkájával összefüggésben a munkáltató által nyújtott szolgáltatások keretében  következik be a baleset. Ilyen szolgáltatásnak minősül az étkeztetés, az üzemorvosi  szolgáltatás.

2) munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben éri,

Az úti baleset üzemi jellegének megállapításához a következők tisztázása,  beszerzése szükséges:

  • a baleset helyére, időpontjára vonatkozó adatok;
  • a legrövidebb úton következett-e be a baleset, magánügyeinek végzése miatt útvonalát  megszakította-e.
  • a baleset körülményeinek rövid leírása;
  • a baleset napján hol volt a sérült munkahelye, illetve hol kellett munkát végeznie;
  • a baleset napján mikortól meddig tartott a munkaidő, a sérült a baleset bekövetkezéséig hány órát töltött munkában;
  • a sérült milyen közlekedési eszközzel utazott, mi volt a munkahelyére menet (jövet) a szokásos legrövidebb útvonal;
  • a balesetnél jelen lévő tanúk nyilatkozata, szemtanúk hiányában azon személyek nyilatkozata, akik elsődlegesen tudomást szereztek a balesetről;
  • annak a személynek a nyilatkozata, aki a sérültet orvoshoz (kórházba, rendelőintézetbe) szállította, részére segítséget nyújtott, őt elsősegélyben részesítette;
  • mentőszállítás esetén a mentők eseménynaplójának kivonata;
  • az elsősegélyt nyújtó szerv igazolása arról, hogy az elsősegélyt mikor, hol nyújtották, illetve beszámolója az elsősegély alkalmával a sérült balesetről adott tájékoztatásáról;
  • rendőrség közreműködése esetén az illetékes rendőri szerv által készített jegyzőkönyv.


Fontos megjegyezni, ha a foglalkoztatott munkahelye távol esik lakhelyétől, ezért hét közben albérletben, szálláson lakik, az üzemi baleset meghatározásánál e tartózkodási helyet kell figyelembe venni szokásos útvonalnak. Heti pihenőnapra és szabadnapra történő hazautazás, illetve visszautazás esetén az otthon és a tartózkodási hely közötti utazás tekinthető a szokásos útvonalnak.

3) közcélú munka végzése közben éri

  • Például árvízvédelem, katasztrófaelhárítás.
  • Közcélú munkaként kell figyelembe venni az állami szerv vagy önkormányzat, lletőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi  munkát is.


4) egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri.

A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül  üzeminek az számít, amely a biztosítottat a keresőképtelenségének vagy  rokkantságának (munkaképesség-változásának) elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a  keresőképessé válásához szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt  megjelenésével összefüggésben érte.

Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett. Üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell.

Üzemi balesetről akkor beszélhetünk, ha a külső hatás a szervezetet hirtelen, vagy viszonylag rövid időn át érte. A munkafolyamat hosszabb ideig tartó káros hatása nem üzemi balesetnek, hanem foglalkozási megbetegedésnek minősül. Az elhatárolásnál további különbséget jelent, hogy míg a baleset rendszerint külső sérülést okoz, és csak ezzel összefüggésben idéz elő szervi elváltozást, addig a foglalkozási betegség rendszerint és elsősorban belső szervezeti elváltozással szokott járni.

Foglalkozási megbetegedés esetén a baleseti táppénz iránti igényt a keresőképtelen állományba vételről kiállított orvosi igazolás és a foglalkozási megbetegedésről kiállított vizsgálati lap másolatának adatai alapján kell elbírálni.

Előfordul, hogy a biztosítottat keresőképtelensége alatt derül ki, hogy betegségét foglalkozási megbetegedés okozta. Amennyiben a keresőképtelenség idején, vagy azt követően derül ki a foglalkozási megbetegedés ténye, és erről megérkezik az „Értesítés”, mely alapján  baleset  üzemiséget el kell ismerni, úgy meg kell állapítani a foglalkozási megbetegedés orvosilag megállapítható napját, meg kell keresni a fővárosi/megyei Kormányhivatal Munkavédelmi és Munkaügyi Szakigazgatási Szervének Munkaügyi Felügyelőségét.

Az üzeminek minősülő munkabaleseteket és a foglalkozási megbetegedést a munkáltató köteles kivizsgálni, továbbá nyilvántartásba venni. Munkabaleset esetén a munkavédelmi szabályok szerint Munkabaleseti Jegyzőkönyvben kell rögzíteni a kivizsgálás eredményét. A foglalkozási megbetegedés tényét külön jogszabály szerinti vizsgálati lappal kell bizonyítani. A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó, úgynevezett úti baleseteket is a munkáltató köteles kivizsgálni, és a megállapításokat Üzemi balesetei jegyzőkönyvben köteles rögzíteni.

Egyéni vállalkozó esetében a balesettel kapcsolatos vizsgálatot a fővárosi/megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve végzik el. A nevelési-oktatási intézmény gyakorlati képzésén részt vevő hallgatónál bekövetkezett baleset kivizsgálása az oktatási intézmény feladata. A szocioterápiás intézetben kezelt elmebeteget, illetve szenvedélybeteget ért baleset esetén az intézmény köteles a baleseti jegyzőkönyvet felvenni. Közérdekű, közösségi munkavégzés esetén az a szerv vagy szervezet intézkedik, ahol a munkavégzés történt. Társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett baleset esetén a felkeresett társadalombiztosítási szerv vagy egészségügyi ellátó intézmény veszi fel az üzemi baleseti jegyzőkönyvet.

Tegnapi cikkünkben kifejtettük, hogy egy balesetet mely esetekben nem tekinthetünk üzemi balesetnek.

Társadalmi, illetve fontos egyéni érdek is, hogy a baleseti sérült az orvosi segítséget mielőbb igénybe vegye, és a balesettel kapcsolatos – jogszabályban előírt – bejelentési kötelezettségének eleget tegyen. Ezért aki az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.

Nem tekinthető üzemi balesetnek az a baleset, amely a dolgozót a munkahelyén sport- és kulturális rendezvény közben érte, ha nem a munkájával összefüggésben történt a sérülés.

A baleset fogalmi elemei közé tartozik tehát annak váratlansága és a sérült akaratától való függetlensége is. Így nem lehet szó balesetről, ha a baleseti eseményt, sérülést, egészségromlást elszenvedő személy a balesetet szándékosan, célzatosan idézte elő.

Nem érinti a baleset üzemiségét, ha a baleset bekövetkezését a dolgozó gondatlansága, vigyázatlansága, vagy kizárólag saját hibája idézte elő, ide nem értve a szándékosság esetét. Megállapítható tehát a baleset üzemisége, ha a sérült valamely óvó rendszabálynak vagy óvintézkedésnek nem tett eleget.

Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset, illetőleg foglalkozási betegség következtében keresőképtelenné válik.

A feltételek fennállása esetén sem jogosult baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően  baleseti járadékban részesül.

  • A biztosított munkaviszonyban áll 2012. február 01-jétől. 2013. évben elszenvedett üzemi balesetéből eredően baleseti járadékban részesül.. Ugyanazon üzemi baleset következtében keresőképtelenné vált 2014. március 15-ével.
  • Baleseti táppénzre nem jogosult, mivel baleseti járadékban részesül. Táppénz az  általános szabályok alapján azonban megilleti.
  • A biztosított munkaviszonyban áll 2012. augusztus 18-ától. Baleseti járadékban  részesül 2013. február 2-án elszenvedett üzemi balesetéből eredően. 2014. április  25-én újabb üzemi baleset következtében keresőképtelenné vált.
  • Baleseti táppénzre jogosult, mivel nem a korábban (2013. február 2-án) elszenvedett üzemi balesetéből vált keresőképtelenné.


A baleseti táppénzre jogosultság szempontjából keresőképtelen személynek azt tekintjük, aki üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt, vagy gyógyászati segédeszköz hiányában a munkáját ellátni nem tudja.

A biztosított baleseti táppénzre, abban a jogviszonyában jogosult, melyben a baleset érte, függetlenül attól, hogy ebben a biztosítási jogviszonyában pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett-e vagy sem.

  • A biztosított 2010.  június 2-ától „A” foglalkoztatónál 8 órás, 2013. augusztus 17-től „B” foglalkoztatónál 4 órás munkaviszonyban áll. 2014. május 8-án „A” foglalkoztatónál munkabaleset érte.
  • „A” foglalkoztatónál baleseti táppénzre lesz jogosult, „B” foglalkoztatónál pénzbeli  egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettsége van, a betegszabadságot követően  táppénz megilleti.


A baleseti táppénzre vonatkozó szabályok kedvezőbbek az egyéb keresőképtelenség esetén járó táppénzre vonatkozó szabályoktól.

  • A baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre és a táppénz-folyósításra (az  előzményre) tekintet nélkül, legfeljebb egy éven át folyósítható, az egy év kimerítése  után az orvosszakértői szerv szakvéleménye alapján a baleseti táppénz folyósítását  legfeljebb egy évvel lehet meghosszabbítani.
  • Az egy év jogosultság időtartamának megállapításánál azonban figyelembe kell venni  a baleseti táppénzre jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül a  baleseti táppénz folyósításának időtartamát
  • A betegszabadságra vonatkozó rendelkezések nem alkalmazhatók, ezért a baleseti  táppénz a keresőképtelenség első napjától jár
  • Baleseti táppénz mértéke: 100%, kivéve az úti üzemi baleseteket. Ebben az esetben a táppénz mértéke: 90%.


A baleseti táppénz megállapítására vonatkozó szabály eltér a táppénzre vonatkozó rendelkezésektől. A baleseti táppénz naptári napi alapját a végzett munkáért, tevékenységéért kapott jövedelem alapján kell kiszámítani.

A baleseti táppénz összegének kiszámításánál nem vehető figyelembe

  • a távolléti díj valamint az az időtartam, amelyre azt kifizették;
  • a törzsgárda- és a jubileumi jutalom, valamint olyan juttatás, amely nem a végzett munkáért, tevékenységért került kifizetésre.

 

A baleseti táppénz összegét a következők szerint kell megállapítani:

A baleseti táppénzt a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett, elszámolt, azaz a pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem naptári napi összegének alapulvételével kell megállapítani.

Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető időszakban végzett munkáért nem rendszeres jövedelmet is fizetnek ki, a baleseti táppénz alapját képező nem rendszeres jövedelmet a baleseti táppénz alapját képező naptári napi jövedelem kiszámításánál a rendszeres jövedelem naptári napi összegéhez hozzá kell adni.

Fontos megjegyezni, hogy a nem rendszeres jövedelem kifizetésének nem az ideje a fontos, hanem hogy a figyelembe vehető időszakban végzett munkáért kerüljön kifizetésre.

  • A biztosított 2014. május 10-én üzemi balesetet szenvedett. 2014. április 07-étől 11- éig fizetett szabadságot vett igénybe. 2014. I. negyedévre vonatkozóan céljutalom és  törzsgárda  jutalom került a biztosított részére kifizetésre.
  • A biztosított rendszeres baleseti táppénzét a 2014. április hónapra járó rendszeres jövedelméből kell megállapítani, úgy hogy nem vehető figyelembe a szabadságra fizetett jövedelem, így az osztószámot is csökkenteni kell 7 nappal.


Munkabér munkanapokra jár, ha az utolsó szabadságon töltött napot heti pihenőnap, illetve munkaszüneti nap követe, ezen naptári napok nem számítanak bele a havi jövedelem osztószámába. Ez a szabály alkalmazandó, ha a biztosított nem 5/2 munkarendben dolgozik.

Nem rendszeres jövedelméből csak a 2014. I. negyedévre kifizetett céljutalom vehető figyelembe, a törzsgárda jutalom nem, mert nem a végzett munkájáért kapta.

Ha a céljutalom 2014. decemberében kerül kifizetésre a baleseti táppénz naptári összegét felül kell vizsgálni

Előfordulhat, hogy a biztosítottnak a balesetet közvetlenül megelőző naptári hónapban nem volt pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, baleseti táppénzét a baleset, illetve a táppénzre jogosultság hónapjában elért jövedelme alapján kell megállapítani. Tényleges jövedelem hiányában a szerződés szerinti jövedelme naptári napi átlagából kell a baleseti táppénzt megállapítani.

  • A biztosított 2014. március 01-étől keresőképtelen. 2014. május 4-én beutalóval kezelésre menet az utcán elesett. 2014. május 4-étől baleseti táppénzt igényel.
  • A biztosított baleseti táppénzét tényleges jövedelem hiányában szerződés szerinti jövedelme alapján kell kiszámítani.


Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető tényleges jövedelem  hat munkanapnál kevesebb, úgy az ezen időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet – heti öt napos munkarendnek megfelelően – teljes hónapra kell átszámítani, és ezen összeg egy naptári napra jutó része képezi a baleseti táppénz alapját.

Baleseti táppénzre jogosult az a biztosított (nyugdíj mellett munkát végző) is aki nem rendelkezik pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapot képező jövedelemmel-

Pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, baleseti táppénze az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege százötven százalékának naptári napi összegével azonos, úti baleset esetén annak kilencven százalékával egyezik meg.

Egyéni és társas vállalkozó esetén nem a fent leírt módon kell megállapítani a baleseti táppénz összegét. Esetükben a  baleseti táppénz összege nem az előző hónapban elért keresete, jövedelme alapján kerül megállapításra, hanem a táppénzre vonatkozó szabályok szerint,

  • az előző évi legalább 180 naptári napi, jövedelem alapján, ennek hiányában
  • a jogosultságot közvetlenül megelőző 180 naptári napi jövedelem alapján,
  • illetve tényleges 180 naptári napi kereset hiányában a minimálbér alapulvételével.


Ha a biztosított az első baleseti táppénzre jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében abban a jogviszonyában, ahol a baleset  érte, újból keresőképtelenné válik, a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet.

Baleseti táppénz igény érvényesítése

A táppénzre vonatkozó szabályokat kell alkalmazni a bejelentésre, ha a biztosított munkahelyén társadalombiztosítási kifizetőhely működik a kérelmet a kifizetőhelynek, egyéb esetben a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek kell benyújtani.

A baleset üzemi jellegéről a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal dönt. A határozatnak tartalmaznia kell:

  • baleset sérülés pontos leírását
  • a baleset egészségkárosító következményeit
  • baleset idejét
  • jogorvoslati lehetőséget.


Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot közölni kell a biztosítottal, a kezelő orvossal, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvossal.

A határozat bemutatása esetén  az üzemi balesettel összefüggésben egészségbiztosítási baleseti ellátás vehető igénybe.

Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, továbbá  fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a baleset üzemiségének elismerését követően az egészségbiztosító, vasutas dolgozók esetén a vasutas egészségbiztosítási szerv a rendelkezésre álló nyilvántartás, az üzemi baleset megállapításáról szóló határozat, valamint a kezelőorvos igazolása alapján téríti meg.

Forrás: Adó Online

A weboldalon cookie-kat használunk, hogy biztonságos böngészés mellett a legjobb felhasználói élményt nyújthassuk.
További információk

Értelmiségi Szakszervezeti Tömörülés (ÉSZT)
1146 Budapest, Thököly út 58-60.
E-mail: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.
Tel/Fax: (1) 473-14-29

Sajtókapcsolat: Kiss Balázs
Telefon: +3620-666-3539
Email: sajtó@eszt.hu

Friday the 20th. .